Stampa Modulo di Ricovero

PROPOSTA DI RICOVERO

Cognome                          Nome

Data e luogo di nascita

Domiciliato a                         Via

Tel                Familiare referente

Luogo/Reparto

Diagnosi da cui si evince il motivo di ricovero (data di esordio)

Condizioni generali:                                            Stato mentale:                                                  è stato in coma:

buone discrete scadute lucido confuso obnubilato si no

Collaborazione:                                                    Demenza:                                                         Linguaggio:

buona scarsa nulla si no normale afasia disartria aprassia

Alimentazione:                                                     Respirazione:

per os sng peg autonoma tracheostomia O2terapia---h/die

Dipendenze: si    no             Continenza sfinterica: vescicale si    no

(compreso alcolismo)                                                                 intestinale si    no

Lesioni da pressione: (sede ed estensione)

Condizioni morbose concomitanti:

Disturbi psichici di rilievo

Intervento chirurgico subito: si    no

Condizioni postoperatorie: (comprese eventuali complicanze)

Condizioni motorie:

Stazione eretta:                                               Stazione seduta                                         Deambulazione

si    no si    no si    no

Controindicazioni al carico:          si    no

Eventuali indicazioni di trattamento riabilitativo:

Terapia farmacologica: (ospedaliera e domiciliare)

Precedenti ricoveri:

Ospedale o Casa di cura Data ammissione Data dimissione Diagnosi

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