PROPOSTA DI RICOVERO
  Cognome Nome 
  Sesso    Luogo di nascita   Data di nascita
  Residenza:   Città Indirizzo    
  Tel.  Familiare referente   
  Luogo/Reparto 
  Diagnosi da cui si evince il motivo di ricovero (data di esordio)
   
  Condizioni generali:                                   Stato mentale:                         è stato in coma:    si 
buone discrete scadute lucido   confuso obnubilato   no  
  Collaborazione:                                Demenza:                                        Linguaggio:    
  Buona scarsa nulla si    no normale   afasia disartria aprassia
  Alimentazione:                                                                                         Respirazione:                   
  per os sng peg autonoma   tracheostomia O2terapia ----h/die
  Dipendenze: si no Continenza sfinterica: vescicale si   no
  (compreso alcolismo) intestinale si   no
  Lesioni da pressione: (sede ed estensione)
   
  Condizioni morbose concomitanti:
   
  Disturbi psichici di rilievo
   
  Intervento chirurgico subito: si no
  Condizioni postoperatorie: (comprese eventuali complicanze)
   
  Condizioni motorie:
   
  Stazione eretta:  si no Stazione seduta:  si   no Deambulazione:  si   no
  Controindicazioni al carico:  si no
  Eventuali indicazioni di trattamento riabilitativo:
   
   
  Terapia farmacologica: (ospedaliera e domiciliare)
   
   
  Precedenti ricoveri:
Ospedale o
casa di cura
Data ammissione Data
dimissione
Diagnosi
  Firma paziente o familiare ..................................................................................................................
 
Timbro e firma del medico proponente Data    20/08/2017
L'ammissione del paziente è subordinata al parere del medico di accettazione ai sensi dell'art.14 del D.P.R. n. 128 del 27/03/1969, per il necessario avvicendamento dei ricoveri, al termine della terapia, il paziente, su parere dei Sanitari dovrà tornare al proprio domicilio o altro Presidio Ospedaliero o Istituto di Lungodegenza o RSA. La firma di questa richiesta impegna il paziente ed i suoi Familiari a rispettare le decisioni dei Sanitari concernenti le modalità e i tempi di dimissione.

Villa Fulvia - Via Appia Nuova 901 - 00178 Roma tel. 06710501 fax. 0671050501
 
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità di non aver subito precedenti ricoveri in riabilitazione per la patologia in atto.